Норма вирусной нагрузки при гепатите С

Современная диагностика гепатитов требует не только выявления причины, но и определения стадии болезни, интенсивности поражения печени. Это необходимо для выбора оптимального варианта лечения, прогноза жизни пациента.

Вирусная нагрузка при гепатите С — один из наиболее информативных способов решения проблемы и ответа на вопросы врача. Он основан на качественном и количественном анализе состава рибонуклеиновых кислот (РНК) вируса в крови больного человека. По полученным показателям можно с достоверностью судить о скорости прогрессирования патологии печени.

Какими методами определяют качественные показатели?

Диагностика вирусного гепатита С проводится по специальным чувствительным тестам. Качественный анализ подтверждает или отрицает наличие вируса в клетках крови больного. Результат дается в форме (+) или (-), «да» или «нет». Указывает на заболевание даже в ранней стадии, но не дает возможности установить интенсивность развития поражения печени, «силу» вируса.

Для проведения достаточно специального экспресс-теста и капли крови. Он позволяет обнаружить антитела к вирусу. Можно приобрести в аптеке. Состоит из комплекта пластиковой полоски, пипетки и игольчатого приспособления для прокола пальца. Кровь забирается пипеткой и помещается в указанный отсек.

Качественные нарушения в организме при гепатите С подтверждаются клинико-биохимическими исследованиями. О высокой степени поражения печеночных клеток и нарушенных функциях органа говорят следующие результаты:

• рост СОЭ, гемоглобина;
• обнаружение уробилина и билирубина в моче;
• увеличенные в разы трансферазы (аланиновая и аспарагиновая);
• снижение протромбинового индекса и альбуминов;
• рост фруктозо-1-фосфатальдолазы Ф-1-ФА, тимоловой пробы; значительное повышение в сыворотке холестерина, триглицеридов, билирубина.

Подтверждением нарушенных функций печени являются ферменты:

• щелочная фосфатаза;
• сорбитдегидрогеназа;
• лактатдегидрогиназа;
• гаммаглутаминтранспептидаза;
• гаммаглутамилтрансфераза.

Их изучают в биохимических лабораториях поликлиники. Резкое отклонение состава требуют дополнительных количественных анализов на вирусную нагрузку.

Способы количественной оценки вирусной нагрузки

Вирус гепатита С в отличие от других имеет множество штаммов (генотипов). Выделено более 9 разновидностей, кроме того, каждый еще подразделяется на 3–4 подтипа. Это предоставляет вирусу возможность мутировать.

Весь генетический материал заключен в РНК и находится в ядерных структурах клетки микроорганизма. Количественный метод используется при выявленном бесспорном диагнозе, когда необходимо установить форму болезни и стадию воспалительного процесса.

Подсчет производится по числу клеток вируса в 1 мл крови пациента. Чем больше РНК вируса гепатита С, тем выше активность поражения. Это указывает на угрозу прогрессирования болезни, распространения на здоровые клетки печени. Если численность клеток ненамного выше нормы, то результат все равно считается вирусной нагрузкой.

Для определения количества РНК в «больных» клетках применяют иммунологические методы. Они заключаются в выявлении специфических антител или, наоборот, антигенов при воздействии известным реактивом.

В методике иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотку пациента вводят стандартные антитела, меченные ферментами. Если в крови имеются антигенные структуры вируса гепатита С, то комплексы антиген+антитело изменяют цвет красящего вещества. Количественный подсчет основан на пропорциональном соответствии молекул антигена.

Способ иммуноблоттинга — более чувствителен, сочетает ИФА и предварительное разделение плазмы электрофорезом. Позволяет выявить маркеры гепатита С (антитела и иммуноглобулины). Для исследования используют РНК-блоттинг, белок-блоттинг. Время проведения анализа от трех часов до двух суток.

Радиоиммунологический анализ (РИА) — отличается использованием меченых изотопов для количественной оценки компонентов реакции. Последующая радиометрия выдает окончательную цифру. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) — не является иммунологическим. Его значимость трудно переоценить.

Дело в том, что даже при крайне малом содержании специфической генной информации из РНК проводится репликация (копирование) цепи аминокислот, что увеличивает общую массу субстрата. Поэтому исследование генома считается наиболее достоверным. Показывает положительный результат при заражении уже на пятый день, задолго до проявления клинической симптоматики. У здорового человека результат будет отрицательным.

Одна из рекомендаций ВОЗ — троекратное исследование методом ПЦР для выявления РНК вируса гепатита С. Анализ называется «тест 321».

Эксперты сделали вывод, что только троекратное подтверждение вирусной нагрузки не менее 60 МЕ/мл считается достоверным диагностическим признаком даже на фоне отсутствия других маркеров.

Обычно кровь на ПЦР во время гепатита С сдают в первый раз до лечения, затем после первой, четвертой, двенадцатой и двадцать четвертой недели. Исследование после трех месяцев лечения (12 недель) считается показателем эффективности применяемых препаратов.

Метод раздвоенной ДНК(R-DNK). Считается более дешевым, но менее результативным. Подходит для государственных медицинских учреждений. Позволяет проводить исследование сразу больших коллективов людей. Способен выдать негативный результат при наличии вируса. Более рационально этот метод рекомендуется использовать в качестве дополнительного обследования.

Способ транскрипционной амплификации (ТМА). Наиболее простой и дешевый при достаточной эффективности. Подходит для диагностики гепатита С. Критерием патологии и степень заразности больного при R-DNK считается уровень выше 500 ME, при TMA — от 5 до 10 ME.

Значение концентрации вируса

Чем больше содержание вируса в крови человека, тем он опаснее для окружающих своей заразностью. Эффективность лечения зависит от того, как удается снизить количество вируса. Этот критерий учитывается для прогноза выздоровления.

Содержание возбудителя проверяют в динамике. Если удается уменьшить вирусную нагрузку, то медикаменты считаются эффективными, можно переводить больного на поддерживающие дозировки. При отрицательной динамике анализа необходима корректировка дозы или замена препаратов. Общую оценку состояния пациента дает одновременное сопоставление с результатами клинических и биохимических тестов.

Для первого исследования необходим недельный срок. Динамика повторных анализов проводится спустя месяц. При положительном анализе на антитела у людей без симптомов болезни необходимо повторять исследование вирусной нагрузки ежегодно.

Как проводится трактовка результатов исследований?

По итогам выдаются общие качественные результаты (отрицательный или положительный). При выявлении вируса подробно указывается количественное значение с характеристикой степени зараженности.

Расшифровка вирусной нагрузки при гепатите С проводится в международных единицах (МЕ/мл):

• высоким считается показатель — свыше 800 000 МЕ/мл;
• низкой вирусной нагрузкой — меньше 800 000.

Одновременно учитывается в первом случае более 2 млн копий/мл, во втором — менее. При высокой нагрузке говорят об активном воспалительном процессе. В таблице указана более подробная трактовка степени нагрузки.

Степень	Вирусная нагрузка в МЕ/мл крови
низкая	от 600 до 30000
средняя	от 30000 до 800000
высокая	свыше 800000

Наиболее частое значение при первичном исследовании на фоне признаков гепатита — примерно 1 100 000 МЕ/мл. Результат считается положительным. Назначается весь комплекс терапии. Если обнаруживают от 400 000 ME и более, считается что вирус не просто присутствует, но и активно размножается, заражая окружающих. Небольшое снижение — показатель благоприятного прогноза на выздоровление.

Отрицательный результат и эффективное лечение подтверждаются полным отсутствием генного материала РНК вируса гепатита С в крови. Его считают достоверным при повторах с большими перерывами. Увеличение вирусной нагрузки после окончания курса лечения и хороших показателей указывает на вероятность рецидива гепатита.

Если в заключении написано: «РНК ниже диапазона измерений», это значит, что генетический материал вируса имеется, но слишком мал для определения конкретного количества данным методом. Подтвердить анализ или опровергнуть можно только с помощью способа полимеразной цепной реакции.

При выявлении положительного анализа на гепатит С у беременной женщины с повышенной вирусной нагрузкой значительно повышается риск заражения плода от больной матери. Приходится решать вопрос о целесообразности сохранения беременности, поскольку применение лекарственных препаратов для лечения может вызвать тяжелые генные мутации у ребенка.

Подозрение на HCV-инфекцию является показанием для прохождения большого количества различных инвазивных и неинвазивных исследований. Вирусная нагрузка при гепатите С – один из основных показателей, определяющих прогноз течения заболевания и схему лечения.

HCV отличается гемоконтактным механизмом передачи возбудителя. Вирус передается с кровью и другими биологическими жидкостями. При этом обязательными условиями служат повреждения эпидермального покрова и/или слизистых оболочек.

Механизм заражения связан с искусственными (медицинские и немедицинские манипуляции) и естественными (вертикальный от матери к ребенку, половой и контактно-бытовой) путями передачи. Но в последние году существенно снизилась частота заражения гепатитом С при процедурах, проводимых в условиях государственных больниц и частных клиник.

HCV-инфекция характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. У многих пациентов болезнь протекает без каких-либо симптомов, частота хронизации достигает 83%. У 35% больных через несколько лет диагностирует цирроз, а у 40% – патология постепенно переходит в первичную гепатоцеллюлярную карциному.

Ранее болезнь чаще диагностировали у относительно молодых людей 20–29 лет, в настоящее время средний возраст пациентов – 30–39 лет.

К группе особенно высокого риска инфицирования относят:

• лиц с пристрастием к наркотическим инъекционным препаратам;
• медицинских работников и косметологов, постоянно контактирующих с кровью;
• детей, родившихся от матерей, зараженных какой-либо формой гепатита С;
• членов семей инфицированных;
• пациентов стационаров, получающие множественные внутривенные манипуляции;
• лиц, занимающиеся коммерческим сексом.

С момента открытия в середине 1970-х годов HCV называли вирусным гепатитом ни-А, ни-В. В 1977 г. патология была включена в номенклатуру вирусных гепатитов. Применение новых молекулярных методик позволило в 1988 году выделить и клонировать геном HCV. В этом же году обнаружили два основных структурных белка NS3 и NS4. Впоследствии на их основе были созданы тест-системы, функционирующие по принципу радиоиммунного и иммуноферментного анализа. В 1990 году Э.Уайнер разработал метод качественной и количественной идентификации генома вируса в сыворотке крови на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Специалисты до сих пор не могут окончательно определить механизм повреждения и последующей гибели гепатоцитов. Некоторые придерживаются теории, что некроз клеток обусловлен репликацией вирусной инфекции, другие считают данный процесс следствием иммунного ответа на проникновение патогена. Вполне вероятно сочетание этих двух механизмов.

До того, как РНК вируса возможно количественно выделить методом ПЦР, патоген в своем развитии проходит несколько этапов. Это:

• прикрепление HCV к наружной мембране клетки печени;
• проникновение вируса внутрь клетки (предполагают, что это происходит из-за связи липопротеинов клеточной оболочки и субъединицы Е2 HCV);
• высвобождение РНК в цитоплазму клетки;
• трансляция РНК, формирование репликативного комплекса и прикрепление его на внутреннюю поверхность клеточной мембраны;
• синтез новых цепей РНК и патогенных белков, служащих основой для сборки вируса;
• выход вириона из клетки и поражение соседних структур.

Интенсивность этого процесса напрямую влияет на течение заболевания, вероятность сопутствующих поражений печени и их тяжесть, успех и прогноз противовирусной терапии.

Что такое вирусная нагрузка?

Процесс репликации РНК происходит непрерывно, и концентрация вирусных частиц в организме человека постоянно растет. Уровень копий HCV в крови (для удобства эту цифру обозначают в 1 мл) и называют вирусной нагрузкой (ВН). При правильном подборе лечения количество вируса гепатита С в крови постепенно снижается. Терапию считают удачной, если как в процессе приема определенных медикаментов, так и спустя полгода после его окончания вирусологическая (вирусная) нагрузка отрицательна , то есть РНК HCV в крови не обнаруживается.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, начинают диагностику HCV с анализа методом ИФА. Иммуноферментный способ выявления вируса широко используется для определения времени инфицирования и фазы течения инфекции (острая, хроническая либо период обострения). Но из-за особенностей функционирования иммунной системы человека, на протяжении 3–6 месяцев наблюдают так называемое «серологическое окно» – время, когда антитела к HCV в крови не обнаруживаются.

Полимеразная цепная реакция позволяет сократить этот срок как минимум вдвое. Методом ПЦР вирус в крови можно выявить гораздо раньше – при использовании современных высокочувствительных тест-систем через 2–3 недели с момента заражения.

Определение показателей количества вирусной нагрузки проводят несколько раз. Первый анализ необходим перед началом терапии. С одной стороны, исследование служит косвенным подтверждением результатов предшествующей качественной ПЦР и ИФА. А с другой, позволяет врачу оценить тяжесть течения заболевания и степень риска развития внепеченочных и печеночных осложнений.

Вирусную нагрузку определяют и в процессе терапии (на 28 день и по окончании). Контрольное исследование делают через 24 и 48 недель после приема последней таблетки противовирусного лекарственного средства. Для удобства расшифровки концентрацию РНК указывают в малом объеме крови – 1 мл. Вирусологическую нагрузку обозначают как МЕ либо число копий.

Во избежание путаницы и неверной трактовки результатов исследований, обращают внимание на референсные значения, указанные в бланке анализа. Нормы для концентрации HCV, измеряемой в МЕ/мл и копий/мл существенно отличаются.

В зависимости от общего количества вирионов, вирусологическая нагрузка бывает:

• отрицательная, когда РНК HCV не обнаруживается;
• низкая;
• умеренная;
• высокая.

Какая вирусная нагрузка при гепатите С? На этот вопрос может ответить только врач в каждом конкретном случае. Можно предварительно обсудить результаты на специализированном форуме, однако окончательный вердикт выносит доктор. Данная характеристика необходима для определения точной тактики ведения пациента. При низкой или умеренной физической нагрузке прописывают стандартные протоколы лечения, при высокой показаны многокомпонентные медикаменты с обязательным контролем функции печени.

Какие анализы определяют

Многие пациенты задают вопрос, как узнать вирусную нагрузку и посчитать точное количество копий HCV. Это возможно только при постановке ПЦР. Данная методика позволяет выявить РНК гепатита С в организме человека, точно оценить его концентрацию. Также ПЦР позволяет врачу установить генотип вируса, что также является одним из основных критериев подбора методики лечения.

Анализ на вирусную нагрузку при гепатите С проводится в клинической лаборатории с использованием определенных тест-систем. Современные наборы отличаются не только специфичностью, но и высокой чувствительностью. Поэтому перед сдачей анализа (особенно при подозрении на раннее инфицирование либо при контроле эффективности лечения) необходимо поинтересоваться, какое оборудование применяют для оценки результатов.

Характеристика чувствительности диагностических методов

Перечень тест-систем с их характеристиками приведен в схеме:

Как определить вирусную нагрузку при гепатите С? Для этого пациенту необходимо обратиться в государственную или частную лабораторию и сдать кровь на количественную ПЦР. Нередко анализ выполняют в комплексе с генотипированием (целесообразно проводить при первичной диагностике).

Существует несколько методик проведения ПЦР, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Их перечень приведен в таблице:

Название способа ПЦР	Описание реакции
Обратная транскрипция (ОТ)	одна из первых методик ПЦР, применяется с 1990 года; наработка копий ДНК осуществляется при помощи ДНК-зависимой ДНК-полимеразы, полученной из определенного вида бактерий; чувствительность метода невысока (от 100 МЕ/мл, но этот параметр можно повысить при помощи модификации ОТ ПЦР – «гнездового» (nested) способа постановки реакции
Лигазная ПЦР	Методика отличается высокой чувствительностью. По такому принципу «работает» тест-система Abbott Real Time
Транскрипционно-опосредованная амплификация

Подобный способ количественного определения копий вируса используется в наборах Versant HCV RNA Qualitative Assay от Bayer Diagnostics. Характеризуется:

• очень высокой чувствительностью – 50 копий/мл;
• скоростью выполнения (для получения первых результатов требуется 30–40 минут)

Метод гибридизации с использованием разветвленных зондов По такому принципу функционирует диагностическая система Versant HCV RNA 3.0, Bayer Diagnostics. Проводится в 96-луночных планшетах. Методика практически не применяется из-за низкой чувствительности (определяется от 2500 копий/мл). Однако в некоторых случаях исследование проводят для обнаружения вируса непосредственно в клетках печени

Обычно доктора знают все характеристики применяемых в лабораториях тест-систем. Чувствительность используемых диагностических наборов важна не только для количественного, но и для качественного определения РНК HCV. Выявление даже незначительной концентрации гепатита С позволяет провести диагностику в кратчайшие сроки после инфицирования. Впоследствии высокочувствительные количественные тест-системы способствуют более эффективному контролю проводимого лечения.

В каких случаях нужно делать исследование

Количественный анализ содержания вируса в организме человека методом полимеразной цепной реакции не назначается в качестве первого диагностического теста. Причинами подобного поэтапного выявления гепатита С служит необходимость многократного подтверждения результатов.

Показаниями к началу процесса определения HCV являются:

• появление характерных для вирусной инфекции симптомов (слабости, нарушений пищеварения и т.д.);
• отклонение от нормы в показателях печеночных проб;
• профилактическая проверка (рекомендуют проводить ежегодно по собственному желанию или оформлении медицинских документов для работы).

Основные стадии диагностики вирусного гепатита С, предшествующие назначению количественного определения РНК методом полимеразной цепной реакции представлена на схеме.

Проведение исследования методом количественной ПЦР является обязательным условием контроля эффективности приема противовирусных медикаментов. Первый анализ сдают на 4 неделе лечения, затем на 12 и на 24 (если курс длится полгода). Повторно вирусную нагрузку проверяют через 12, затем через 24 и 48 недель после окончания терапии.

Отсутствие копий вируса в образце крови при первом исследовании называют устойчивым вирусологическим ответом (сокращенно, УВО), что означает хороший ответ на терапию и благоприятный прогноз излечения. Концентрация РНК HCV, не определяемая количественной ПЦР при последнем анализе, свидетельствует о полной эрадикации вируса, после таких результатов (а также их повторной проверки), врач сообщает пациенту, что он здоров.

Возможные показатели в результатах анализов и их расшифровка

Если определяется вирусная нагрузка при гепатите С, расшифровка полученных данных должна проводиться профильным специалистом (гепатологом или инфекционистом). По мнению докторов, процесс диагностики HCV напоминает логическую математическую цепочку: результат одного анализа служит основанием для определения типа последующего исследования.

Пациенту следует как можно больше знать о собственном диагнозе, но не заниматься самолечением. Это необходимо для понимания важности и целесообразности терапии и предупреждения распространения инфекции на других людей.

Примерная расшифровка результатов количественной ПЦР с указанием нормы и градации в зависимости от референсных показателей представлена в таблице:

Показатели исследования	Особенности расшифровки
Копии РНК (RNA HCV) не обнаружены	Человек здоров либо с момента заражения произошло недостаточно времени для репликации вируса в количестве, определяемом в ходе анализа
800 МЕ/мл либо 200ˑ104 копий/мл или ниже	Низкая степень ВН
Выше 800 МЕ/мл или 20 000ˑ102 копий/мл	Высокий уровень ВН

Норма

Если РНК вируса в крови не обнаружены, человек скорее всего здоров. Однако ПЦР может определить HCV только спустя 2–3 недели, иногда – через 2–3 месяца после заражения. Поэтому при сомнительных результатах ИФА следует повторить исследование. Норма при постановке ПЦР на фоне противовирусной терапии или после ее окончания свидетельствует о ее эффективности.

Высокая

Достаточно опасный показатель. Свидетельствует о неблагоприятном течении вирусного гепатита С, высоком риске тяжелых осложнений (цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы). Человек с высокой ВН опасен и для окружающих. Возрастает риск заражения при половых контактах, поцелуях и контактно-бытовыми способами. При подобных результатах доктор часто назначает пролонгированный курс терапии (на 24 недели), дополняет его различными препаратами.

Низкая

Низкая вирусная нагрузка – признак или недавнего заражения, или латентного течения инфекции. Риск передачи заболевания невысок, за исключением прямого гемоконтакта. Прогноз терапии благоприятен при соблюдении рекомендаций врача и отсутствии тяжелых поражений клеток печени.

Как снизить высокую вирусную нагрузку

Только у 15–17% пациентов наступает самостоятельное излечение острой формы вируса без медикаментозной терапии. Но в подавляющем большинстве случаев болезнь переходит в хроническое течение, что требует приема определенных лекарственных препаратов.

Обычно доктора назначают:

• Даклатасвир;
• Софосбувир;
• Ледипасвир;
• Асунапревир и др.

Медикаментозное лечение – единственный способ быстро снизить ВН и полностью избавиться от патологии.

Но наравне с приемом предписанных врачом медикаментов необходимо соблюдение диеты с исключением вредных для печени блюд и продуктов. Категорически противопоказан алкоголь. Рекомендуют отказаться от пристрастия к никотину. Также терапия может не оказать должного результата при употреблении наркотиков.

Разнообразные народные средства, рецепты нетрадиционной медицины на основе трав, продуктов пчеловодства и т.д. могут применяться лишь как дополнение к основной медикаментозной терапии.

При подтверждении HCV-инфекции, задача врача состоит в первую очередь в оценке состояния здоровья пациента. Но новейшие технологии лабораторной диагностики позволяют предположить, насколько высок риск осложнений, установить активность патологического процесса. Поэтому одним из основных диагностических параметров является вирусная нагрузка при гепатите С (Ц). Для этого показателя в медицинской литературе также применяют термин «виремия».

Ключевую роль в определении схемы терапии играет генотип HCV. Как показывает практика, наиболее распространена первая разновидность, остальные встречаются несколько реже. Но именно 1 генотип крайне тяжело поддается лечению, и высокая виремия служит одним из предикторов неблагоприятного течения патологии. На основании количественного лабораторного теста специалист может назначить более эффективное лекарство нового поколения вместо часто применяемых комбинированных схем с софосбувиром.

Показатели вирусной нагрузки необходимы и для контроля проводимой противовирусной терапии. Виремию в обязательном порядке определяют до начала приема медикаментов, а затем исследование повторяют еще дважды в течение курса лечения. Устойчивая тенденция к снижению говорит в пользу хорошего «ответа» на препараты и наоборот, сохранение вирусной нагрузки на одном уровне либо увеличение цифр (по сравнению с первым анализом) требует быстрого изменения схемы терапии либо отмены приема медикаментов до выяснения причины резистентности.

Что значит вирусологическая нагрузка

При подозрении на гепатит С пациенту приходится сдавать множество анализов, названия которых понятны далеко не всегда. Попробуем разобраться в специальных медицинских терминах и обозначениях тестов, назначаемых врачом. Для обследования больного проводят анализы по двум основным методикам.

1. Серологическое исследование. В лабораторном бланке часто обозначается как anti-HCV. Тест предназначен для выявления антител (иммуноглобулинов) к возбудителю гепатита С, которые достигают определяемого уровня на 4–6 неделе после заражения. Но по титру АТ к HCV можно только приблизительно определить тяжесть заражения.
2. Молекулярные исследования. Включают несколько тестов. Обозначается как ПЦР (полимеразная цепная реакция). Анализ достаточно сложен в исполнении и позволяет установить РНК вируса в кровотоке. Самый простой тест – качественный, когда определяют только присутствие HCVв сыворотке. Количественный позволяет выяснить точное количество копий РНК в 1 мл крови. При помощи генотипирования устанавливают структуру вириона и точную разновидность HCV (I–VI).

Количественную ПЦР проводят не сразу. Максимально возможной чувствительностью характеризуются тест-системы, используемые для постановки качественного исследования. Но высокая стоимость анализа ограничивает его повсеместное применение. Для рутинной диагностики применяют более простой в проведении ИФА.

Дальнейшее обследование проводят при позитивном ИФА. Ранее качественная ПЦР считалась более чувствительной, чем количественная. Но современные тест-системы позволяют определить количество вируса гепатита С в крови при показателях 5 МЕ/мл и выше.

Лаборатории могут использовать разные наборы для постановки количественного анализа. Поэтому все исследования лучше проводить в одном месте, чтобы не допустить погрешности в показаниях тестов.

Какая вирусная нагрузка бывает при гепатите С? Для ответа на этот вопрос используют не только числовые показатели.

В некоторых медицинских источниках дополнительно используют термины «умеренная» и «очень высокая». На многих форумах пациенты нередко жалуются на погрешности при проведении количественной ПЦР. Дело в том, что разные тест-системы могут отличаться по интерпретации результатов. Если ранее виремию обозначали в копиях РНК/мл, сейчас все современные лаборатории указывают показатель в Международных Единицах ( МЕ/мл).

Как определить

Как определить вирусную нагрузку? Чтобы посчитать данный параметр, используют различные лабораторные методики. Их названия и краткое описание приведено в таблице.

Наименование теста	Описание
ПЦР	Отличается высокой чувствительностью, распространенностью и универсальностью
Метод разветвленной ДНК	Исследование просто в проведении и обычно применяется для тестирования большого количества образцов. На практике тест используется крайне редко из-за низкой чувствительности
Транскрипционная амплификация	Методика основана на амплификации генетических образцов вируса в крови. Способ отличается быстротой проведения, а чувствительность сопоставима с ПЦР. Но многие лаборатории только начинают переход на новые тест-системы

Как правило, исследование выполняют методом ПЦР. Но перед проведением теста необходимо обязательно поинтересоваться, какой методикой он проводится. Это нужно для правильной интерпретации результатов. Анализ рекомендуют выполнять по максимально чувствительным способам. Только таким образом можно определить ответную реакцию пациента на проводимую терапию и вовремя обратить внимание на признаки возможных осложнений.

Чувствительность диагностических методов

Чувствительность проводимого теста – это минимальное количество копий вируса, которое можно обнаружить при помощи данного исследования. При обследовании перед назначением терапии доктора не акцентируют внимание на особенностях методики выполнения анализа. Однако в последующем, когда речь идет об оценке эффективности лечения, важно выполнять тесты максимально чувствительным методом.

Характеристики применяемых на сегодняшний день способов определения виремии указаны в таблице.

Наименование исследования	Чувствительность теста
ПЦР	От 5–10 МЕ/мл
Методика разветвленной ДНК	От 600 МЕ/мл
Способ транскрипционной амплификации	От 5 МЕ/мл

При этом доктора обращают внимание пациентов, что в лабораториях для обозначения вирусной нагрузки градацию показателей проводят с использованием степеней (102, 104, 106 и т.д.). Поэтому расшифровку результатов анализа лучше доверить врачу, а все бланки дублировать и обязательно вклеивать в карту пациента.

Когда показан количественный анализ

Проблемой, как узнать уровень виремии, доктора занимаются уже после подтверждения диагноза HCV – инфекции. Тем более, современные тест-наборы, предназначенные для постановки качественной ПЦР, более чувствительны, чем системы для проведения количественного анализа. Нередко, лаборатории предлагают пакет, включающий анализ на вирусную нагрузку и генотипирование. Такой комплекс исследований обходится дешевле, чем выполнение тестов по отдельности.

Показания к установлению уровня виремии приведены в таблице.

Показания к сдаче анализа	Описание
Позитивный Anti-HCV и положительный качественный тест ПЦР	Подтверждают диагноз гепатита С, уровень вирусологической нагрузки устанавливается для определения дальнейшей тактики противовирусной терапии
Негативный Anti-HCV и позитивная качественная ПЦР

Такие результаты свидетельствуют об иммунодефиците. Его причину выясняют до начала лечения. Состояние мешает адекватной иммунной реакции (выработке антител) на возбудителя вируса.

Количественный тест ПЦР служит дополнительным подтверждением диагноза и также влияет на последующую терапию

Период лечения

Современные противовирусные препараты принимают на протяжении 12 или 24 недель.

При 12-недельном курсе терапии определены следующие сроки выполнения количественного теста:

• 21–28 день,
• 77–84 день (последняя неделя приема).

При 24-недельном курсе лечения анализ на виремию сдают:

• на 4 неделе,
• на 12 неделе,
• на 24 неделе.

Дополнительно пациент может сдать кровь на уровень виремии в любое время самостоятельно в частной лаборатории без направления от врача.

При 48-недельном лечебном курсе (обычно проводится с применением интерферона и рибавирина):

• в течение 4 недели,
• в промежуток с 12 по 16 неделю,
• на 23–24 неделе,
• на последней неделе лечения.

После окончания терапии

Количественный анализ повторяют в течение 1–2 лет с момента окончания приема медикаментов с интервалом в 3 месяца. Если сохраняется негативный результат, в карточке делают пометку, что пациент выздоровел

Если по истечении двух лет после окончания терапии количественный тест вновь показал виремию (вне зависимости от уровня), говорят о повторном инфицировании. В таком случае все исследования проводят сначала. Определяют степень поражения печени при помощи эластографии, УЗИ и биопсии (инвазивная процедура, проводится по строгим показаниям).

Количественный анализ крови демонстрирует только уровень виремии (в цифровом значении). В ходе исследования не устанавливают разновидность вируса гепатита С. Для этого показано генотипирование.

Расшифровка показателей в результатах анализов

На этапе количественной оценки виремии пациент уже находится под наблюдением врача. Если результат первичного анализа (anti-HCV) вызывает сомнения, терапевт направляет больного к узкому специалисту. Это либо инфекционист, либо гепатолог.

Если определяется вирусная нагрузка при гепатите С, расшифровка должна проводиться только врачом. Но общепринятые варианты трактовки представлены в таблице ниже.

Результаты исследований	Описание
8×105 МЕ/мл и более	Высокая виремия
7,9×105 МЕ/мл и менее	Низкая виремия
Некоторые зарубежные специалисты считают, что критическая граница между высокой и низкой вирусологической нагрузкой составляет 4×105 МЕ/мл
Виремия не определяется	РНК возбудителя либо отсутствует, либо его количества недостаточно для лабораторного определения

Отсутствие генетического материала HCV в крови является вариантом нормы.

Норма

При первичном обследовании, когда подтвержден диагноз гепатита С, о норме при количественном определении вируса речь не идет. РНК патогена будет обнаружено в крови в любом случае. Но во время лечения нормой считается отсутствие возбудителя HCV в плазме уже к середине курса терапии.

Необнаруживаемый уровень HCV на 4–6 неделе приема медикаментов служит предиктором успешного лечения. При этом анализ следует выполнять максимально чувствительными методами, которые смогут определить содержание патогена в количестве 5 МЕ/мл и выше. Нормой считают отсутствие вируса после окончания медикаментозной терапии.

Высокая

Высокой является виремия от 8×104 МЕ/мл и более (некоторые авторы называют число в два раза ниже – 4×104 МЕ/мл). Подобные показатели – один из неблагоприятных факторов течения патологии, говорят в пользу очень активной репликации вируса, быстром распространении HCV. Чем больше параметры виремии, тем выше вероятность развития осложнений – цирроза, фиброза, асцита, внепеченочных проявлений гепатита.

В таких случаях нужно особое внимание уделить состоянию печени. Обычно врач проводит все возможные лабораторные и инструментальные исследования, чтобы получить максимально полную картину и исключить скрытые патологии. Также слишком большие показатели виремии (особенно при невысоких титрах либо отсутствии антител) могут быть следствием проблем с иммунитетом (ВИЧ, иммунодепрессивные состояния и т.д.).

При отсутствии цирроза и коинфекций прописывают стандартную схему терапии (комбинации с софосбувиром). Если виремия снижается недостаточно быстро либо остается на прежнем уровне, принимают решение о смене тактики лечения.

Высокая виремия в сочетании с фиброзом и циррозом, требует серьезного подхода. Назначают длительный курс терапии, иногда показана трансплантация органа. В таком случае (если до пересадки остается полгода и менее) лечение не начинают, а проводят уже после хирургического вмешательства.

Низкая

Если виремия составляет ниже 8×105 МЕ/мл, говорят о низкой вирусной нагрузке. Что означает такой показатель? Цифры служат предиктором выздоровления. При минимальном содержании патогена возможно носительство, когда HCV не прогрессирует, но это не означает пожизненного латентного течения болезни. Часто активизация процесса происходит спонтанно и незаметно для пациента.

К причинам сниженной виремии относят:

• хорошую работу иммунной системы;
• правильное питание с ограничением (в идеале, исключением) тяжелой для печени пищи;
• строгое ограничение алкоголя;
• отсутствие лекарственного гепатотоксического воздействия;
• отсутствие коинфекций.

Иногда невысокое число виремии отмечают на фоне недавнего заражения. В таком случае доктора оценивают состояние пациента. При благоприятном прогнозе лечение не начинают, предоставляя иммунитету «возможность» самостоятельно побороть инфекцию.

При хроническом течении патологии на фоне низкой ВН лечение начинают незамедлительно. Однако отсутствие яркой активности HCV предполагает 100% положительный результат терапии практически у всех пациентов. Но минимальная виремия уже после проведенного курса приема противовирусных средств служит признаков возможного рецидива либо повторного заражения.

Как снизить высокую виремию

Когда проведен анализ на количественное определение HCV и выполнена расшифровка результатов теста, доктора принимают решение о тактике проводимой терапии.

Лечение заключается в назначении следующих препаратов:

1. Противовирусные препараты прямого действия (Мавирет, софосбувир, даклатасвир, Викейра Пак, велпатасвир, ледипасвир и т.д.). Отличаются высокой эффективностью (85–95% благоприятных исходов), безопасностью, коротким перечнем противопоказаний.
2. Комбинация интерферона с рибавирином. В настоящее время применяет редко из-за низкой эффективности (по сравнению с препаратами последнего поколения) и высокого риска противопоказаний. Но назначают при непереносимости противовирусных средств либо наличии других ограничений.
3. Гепатопротекторы (Эссенциале Форте, Гепа-Мерц, Карсил, Легалон и др.) Назначают всем пациентам уже при первом посещении врача по поводу жалоб на состояние печени. Принимают на протяжении длительного периода, как правило, до полного (или максимально возможного для данного пациента) восстановления печени.
4. Поливитаминные комплексы. Также принимают длительными курсами. В составе препаратов обязательно содержание витаминов группы В, антиоксидантов (витаминов А и Е, аскорбиновой кислоты), основных макро- и микроэлементов, незаменимых аминокислот.

Одним из немногих способов снизить вирусную нагрузку является правильно подобранное комплексное лечение.

Также для быстрого снижения виремии необходимо придерживаться строгой диеты. Во время консультации доктор подробно разъясняет особенности питания в соответствии со столом №5, при тяжелом состоянии пациента – №5а. Категорически противопоказан алкоголь (вне зависимости от крепости и количества). Рекомендуют отказаться от вредных привычек, особенно наркотической и никотиновой зависимостей.

Влияние показателя на лечение и прогноз

В настоящее время лечение гепатита С мало зависит от параметров виремии. Ключевую роль играет разновидность HCV. Если выявлен I генотип патогена и показатели виремии слишком высоки, предпочтение отдают препаратам последнего поколения. К примеру, вместо софосбувира с даклатасвиром или другими лекарствами прямого действия, прописывают Викейру Пак.

Темпы снижения виремии характеризуются термином «вирусологический ответ» (или сокращенно ВО).

В зависимости от сроков уменьшения концентрации HCV в крови различают:

• ранний ВО – снижение виремии до неопределяемых концентраций на 12 неделе терапии;
• очень ранний ВО – отсутствие показателей на 4 неделе терапии;
• устойчивый ВО – сохранение негативного результата на протяжении полугода после окончания лечения;
• возврат вирусной инфекции – повышение виремии после кратковременного снижения;
• рецидив HCV – повторное появление вируса после успешного лечения.

Задача врача – добиться устойчивого вирусологического ответа, предикторами которого служит отсутствие виремии на 4 или 12 неделе лечения.

В целом, при нормальном состоянии печени (без цирроза) благоприятный прогноз вероятен и при высоком содержании HCV. Хотя гепатит С часто протекает без каких-либо клинических признаков, вполне реально вовремя диагностировать патологию. Для этого рекомендовано ежегодное проведение anti-HCV, а после перенесенного заболевания – качественное определение вируса методом ПЦР.